Crisis adisonianas. Insuficiencia suprarenal aguda
La insuficiencia suprarenal aguda es una complicación infrecuente que puede manifestarse en el periodo perioperatorio. La causa más común es la administración exógena de esteroides (insuficiencia adrenal terciaria) que resulta en atrofia del córtex adrenal por liberación insuficiente de ACTH de la hipófisis, y la incapacidad subsiguiente de producir glucocorticoides endógenos. Más infrecuentes son otras causas como enfermedad de Addison (insuficiencia adrenal primaria), que produce ausencia de toda la producción de esteroides endógenos, así como tumores o lesiones hipofisarios o hipotalámicos (insuficiencia adrenal secundaria). En el preoperatorio es un dilema diagnóstico. En casos de insuficiencia suprarenal terciaria, recabar una historia de uso de esteroides exógenos de los tres meses anteriores es útil. En las presentaciones primaria y secundaria, el paciente puede manifestar síntomas inespecíficos como náuseas, vómitos, pérdida de peso, y pigmentación de la piel. En la analítica puede hallarse alteraciones electrolíticas, hipoglicemia, hiponatremia e hiperkalemia. Sin embargo, la mayoría de pacientes pueden estar asintomáticos hasta el periodo perioperatorio en el que se presenta como hipotensión que no responde a tratamiento con vasopresores y fluidos.
Recomendaciones:
- La crisis adrenal aguda se manifiesta con más frecuencia cuando el paciente recibe anestesia general. No obstante, ha habido casos de pacientes con hipotensión persistente durante anestesia regional.
- La hipotensión refractaria aumenta el riesgo de eventos de baja perfusión especialmente en la inducción de la anestesia.
- La crisis adisoniana perioperatoria es una complicación extremadamente rara para los anestesiólogos. Debe considerarse en pacientes con hipotensión intra o postoperatoria que no responde a vasopresores y fluidos.
- Si hay sospecha intraoperatoria, el paciente debe ser inmediatamente tratado con una dosis de esteroides, que es tradicionalmente 100 mg iv de hidrocortisona, y que debe mantenerse cada 8 horas las primeras 24 horas y después ajustarse a las dosis de mantenimiento del paciente o cesar el tratamiento.
- Para prevenir esta complicación, el anestesiólogo debe decidir la necesidad profilaxis de esteroides. La literatura reciente apoya la administración profiláctica de una dosis de esteroides frente a esperar la manifestación de hipotensión intraoperatoria clínicamente significativa.
- Para procedimientos quirúrgicos menores las recomendaciones incluyen 25 mg de hidrocortisona o 5 mg de metilprednisolona el día del procedimiento. En estrés quirúrgico moderado (procedimientos laparoscópicos o enfermedad grave como neumonía), la recomendación incluye 50-75 mg de hidrocortisona o 10-15 mg de metilprednisolona el día del procedimiento, con ajuste a la dosis de esteroides 1-2 dias tras el procedimiento. En estrés quirúrgico severo (cardiaca, torácica, resecciones hepáticas, etc), la recomendación incluye 100-150 mg de hidrocortisona o 20-30 mg de metilprednisolona el día del procedimiento con ajuste a la dosis usual del paciente en 1-2 días.
- Cuidados postoperatorios: Las crisis adisonianas con hipotensión también ocurren en el periodo postoperatorio. Es imperativo asegurar el aporte adecuado de esteroides, que pueden tener que administrarse iv prolongadamente si no se puede usar la vía oral.
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